市政府办公室关于健全重特大疾病医(yī)疗保险和

救助制度的实施意见

锡政办发(fā)〔2022〕98号

各市（县）、区(qū)人民政府，市各委办局，市各直属单位：

　　为进一步完善医(yī)疗救助制度，切实保障困难群众获得基本医(yī)疗卫(wèi)生服务和享受医(yī)疗保障待遇，根据(jù)《省政府办公厅关于健全重特大疾病医(yī)疗保险和救助制度的实施意见》（苏政办发(fā)〔2022〕54号）、《关于改革完善社会救助制度的实施意见》（锡委办发(fā)〔2021〕44号）精神，经(jīng)市政府同意，结(jié)合我市实际，提出如下实施意见。

　　一、总体要求

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，深入落实习近平总书记对江苏工作的重要指示要求，坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行，推动民生改善更可持续(xù)。聚焦减轻困难群众重特大疾病医(yī)疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医(yī)保、大病保险、医(yī)疗救助（以下统(tǒng)称三重制度）综合保障，实事求是确定困难群众医(yī)疗保障待遇标准，确保困难群众基本医(yī)疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。加强三重制度综合保障与社会力量参与帮扶协(xié)同发(fā)展、有效衔接，构(gòu)建政府主导、多方参与的多层次医(yī)疗保障体系。

　　二、科学确定医(yī)疗救助对象范围

　　（一）及时精准确定救助对象。医(yī)疗救助公平覆盖医(yī)疗费用负担较重的困难职工和城乡(xiāng)居民，根据(jù)救助对象类别实施分类救助。医(yī)疗救助对象是指具有本市户籍，同时参加本市基本医(yī)疗保险，并经(jīng)市民政局、退役军人事务局、总工会和残联(lián)等部门认定的下列人员：特困人员，最低生活保障对象，困境儿童，符合条件的享受国家抚恤补助的优(yōu)抚对象（在乡(xiāng)重点优(yōu)抚对象及部分烈士子女），享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工，设区(qū)市、县（市、区(qū)）总工会核定的特困职工，低保边缘家庭成员，支出型困难家庭中的大重病患者，具有本地户籍的临时救助对象中的大重病患者，持有县级以上残联(lián)核发(fā)的《中华人民共和国残疾人证》，登记为一级、二级的肢体残疾、智力残疾、精神残疾和视力残疾且无业(yè)的重度残疾人员（含多重残疾，以下简称符合条件的重度残疾人），以及设区(qū)市人民政府规(guī)定的其他特殊困难人员。法律、法规(guī)、规(guī)章和上级文件对医(yī)疗救助对象有新规(guī)定的，从其规(guī)定。

　　三、强化三重制度综合保障

　　（二）确保困难群众应保尽保。困难群众依法参加基本医(yī)保，按规(guī)定享有三重制度保障权(quán)益。全面落实城乡(xiāng)居民基本医(yī)保参保财政补助政策，对个人缴费确有困难的群众给予分类资助：对特困人员、最低生活保障对象、困境儿童、符合条件的享受国家抚恤补助的优(yōu)抚对象（在乡(xiāng)重点优(yōu)抚对象及部分烈士子女）、享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工给予全额资助参保；对低保边缘家庭成员、支出型困难家庭中的大重病患者、具有本地户籍的临时救助对象中的大重病患者、符合条件的重度残疾人，以及设区(qū)市人民政府规(guī)定的其他特殊困难人员按照统(tǒng)筹地区(qū)个人缴费标准的100％给予定额资助参保。对未参保的新增救助对象，及时资助参保，免除待遇等待期。积极适应人口流动和参保需求变化，强化部门间工作衔接，确保救助对象及时参保、应保尽保，避免重復参保。

　　（三）促进三重制度互补衔接。发(fā)挥基本医(yī)保主体保障功能，严格执(zhí)行基本医(yī)保支付范围和标准，实施公平适度保障；增强大病保险减负功能，完善大病保险对救助对象的倾斜支付政策；夯实医(yī)疗救助托底保障功能，按照“先保险后救助”的原则，对基本医(yī)保、大病保险等支付后个人医(yī)疗费用负担仍然较重的救助对象按规(guī)定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。

　　四、夯实医(yī)疗救助托底保障

　　（四）增强医(yī)疗救助制度公平性。推进医(yī)疗救助与基本医(yī)保统(tǒng)筹层次相衔接，全面实现(xiàn)医(yī)疗救助在全市范围内(nèi)统(tǒng)一救助范围、统(tǒng)一救助标准、统(tǒng)一经(jīng)办管理、统(tǒng)一定点管理、统(tǒng)一信息系统(tǒng)建设，切实增强政策制度的公平性，最大限度地惠及救助对象。

　　（五）明确救助费用保障范围。坚持?；荆咨平钾Q救助对象政策范围内(nèi)基本医(yī)疗需求。救助费用主要覆盖救助对象在定点医(yī)药机构(gòu)发(fā)生的政策范围内(nèi)门诊、住院费用。由医(yī)疗救助基金支付的药品、医(yī)用耗材、诊疗项目应符合国家和省有关基本医(yī)保支付范围的规(guī)定?；踞t(yī)保、大病保险起付线以下的政策范围内(nèi)个人自付费用，按规(guī)定纳入救助保障。除国家另有明确规(guī)定外，不得自行制定或用变通的方法擅自扩大医(yī)疗救助费用保障范围。

　　（六）合理确定基本救助水平。分类设定年度救助比例，对全额资助参保对象及设区(qū)市、县（市、区(qū)）总工会核定的特困职工不设起付标准，按85％的比例救助，其中特困人员、困境儿童中的孤儿和事实无人抚养(yǎng)儿童给予100％救助；定额资助参保对象不设起付标准，按70％的比例救助。普通门诊救助限额1万元；门诊慢性病、特殊疾病和住院共用救助限额，年度救助限额（以下简称救助限额）为30万元。

　　（七）统(tǒng)筹完善托底保障措施。对规(guī)范转(zhuǎn)诊且在省域内(nèi)就医(yī)的救助对象，经(jīng)三重制度综合保障后政策范围内(nèi)个人负担仍然较重的，年度个人负担6000元以上部分给予倾斜救助，救助比例为60％。加强定点医(yī)疗机构(gòu)管理，控制基本医(yī)保目录外医(yī)药费用，经(jīng)基本医(yī)保、大病保险、医(yī)疗救助等结(jié)报后，救助对象在县域内(nèi)定点医(yī)疗机构(gòu)住院个人自付费用控制在政策范围内(nèi)住院总费用10％以内(nèi)，并列入定点医(yī)疗机构(gòu)医(yī)保工作年终考核。

　　（八）特殊情形处置。救助对象具有多重身份的，按就高原则享受医(yī)疗救助待遇，但不得重復享受；丧失相应救助对象身份的，原则上次月起不再享受医(yī)疗救助待遇。救助对象住院治疗期间，丧失救助对象身份的，当次住院仍按原救助对象类别享受医(yī)疗费用救助待遇；在住院治疗期间取得救助对象身份的，当次住院起即可按相应救助对象类别享受医(yī)疗费用救助待遇。医(yī)疗救助对象异地就学、就业(yè)等，应当由其身份相对应的生活保障（补助、待遇）领?。ㄏ硎埽┑亟o予医(yī)疗救助。

　　五、建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制

　　（九）强化高额医(yī)疗费用支出预警监(jiān)测。实施救助对象信息动态(tài)管理。分类健全因病致贫和因病返贫双预警机制，结(jié)合实际合理确定监(jiān)测标准。重点监(jiān)测经(jīng)基本医(yī)保、大病保险等支付后个人年度医(yī)疗费用负担仍然较重的低保边缘家庭成员和支出型困难家庭成员，做到及时预警。加强部门间信息共享和核查比对，协(xié)同做好风险研判和处置。加强对监(jiān)测人群的动态(tài)管理，符合条件的及时纳入救助范围。

　　（十）依申请落实综合保障政策。全面建立依申请救助机制，畅通低保边缘家庭成员、支出型困难家庭中的大重病患者和具有本地户籍的临时救助对象中的大重病患者医(yī)疗救助申请部门联(lián)动渠道，增强救助时效性。已认定为救助对象的，直接获得医(yī)疗救助。探索强化医(yī)疗救助、临时救助、慈善救助等综合性保障措施，精准实施分层分类帮扶。综合救助水平要根据(jù)家庭经(jīng)济状况、个人实际费用负担情况合理确定。

　　六、积极引导社会力量参与救助保障

　　（十一）发(fā)展壮大慈善救助。鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，发(fā)挥补充救助作用。支持医(yī)疗救助领域社会工作服务和志愿服务发(fā)展，丰富救助服务内(nèi)容。根据(jù)经(jīng)济社会发(fā)展水平和各方承受能力，整合医(yī)疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，实施综合保障。建立慈善参与激励机制，落实相应税收优(yōu)惠、费用减免等政策。

　　（十二）鼓励商业(yè)补充医(yī)疗保险和医(yī)疗互助发(fā)展。支持商业(yè)补充医(yī)疗保险发(fā)展，满足基本医(yī)疗保障以外的保障需求。鼓励商业(yè)保险机构(gòu)加强产(chǎn)品创(chuàng)新，在产(chǎn)品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。支持开展职工医(yī)疗互助，推行乡(xiāng)村公益医(yī)疗互助，加强风险管控，引导医(yī)疗互助健康发(fā)展。

　　七、规(guī)范经(jīng)办管理服务

　　（十三）加快推进一体化经(jīng)办。贯彻国家医(yī)疗救助服务事项清单和经(jīng)办管理服务规(guī)程，做好救助对象信息实时共享互认、统(tǒng)一标识、资助参保、待遇给付等经(jīng)办服务。推动基本医(yī)保和医(yī)疗救助服务融合，依托全国统(tǒng)一的医(yī)疗保障信息平臺和“江苏医(yī)保云”等渠道，依法依规(guī)加强数(shù)据(jù)归口管理。完善协(xié)议管理，统(tǒng)一医(yī)疗救助与基本医(yī)保定点医(yī)疗机构(gòu)，强化定点医(yī)疗机构(gòu)费用管控主体责任。统(tǒng)一基金监(jiān)管，做好费用监(jiān)控、稽查审核，保持打击欺诈骗保高压态(tài)势，确?；鸢踩咝?、合理使用。推动完善“一站式”服务“、一窗口”办理，提高结(jié)算服务便利性。

　　（十四）优(yōu)化救助申请审核程序。简化申请、审核、救助金给付流程，继续(xù)完善救助对象省域范围内(nèi)基本医(yī)保、大病保险、医(yī)疗救助“一站式”结(jié)算全覆盖，提高结(jié)算效率。加强部门工作协(xié)同，全面对接社会救助经(jīng)办服务，按照职责分工做好医(yī)疗救助对象信息比对确认、困难群众医(yī)疗救助申请受理、分办转(zhuǎn)办及结(jié)果反馈。动员基层干部，依托“15分钟医(yī)保服务圈”、社会救助工作网(wǎng)络和基层医(yī)疗卫(wèi)生机构(gòu)，做好政策宣传和救助申请委托代办等，及时主动帮助困难群众。

　　（十五）提高综合服务管理水平。加强对救助对象就医(yī)行为的引导，推行基层首诊，规(guī)范转(zhuǎn)诊，促进合理就医(yī)。完善定点医(yī)疗机构(gòu)医(yī)疗救助服务内(nèi)容，提升服务质(zhì)量，按规(guī)定做好基本医(yī)保和医(yī)疗救助费用结(jié)算。按照安全有效、经(jīng)济适宜、救助基本的原则，引导救助对象和定点医(yī)疗机构(gòu)优(yōu)先选择纳入基本医(yī)保支付范围的药品、医(yī)用耗材和诊疗项目，严控不合理费用支出。经(jīng)基层首诊转(zhuǎn)诊的救助对象在市域内(nèi)定点医(yī)疗机构(gòu)住院实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。做好异地安置和异地转(zhuǎn)诊救助对象登记备案、就医(yī)结(jié)算，对异地安置和按规(guī)定转(zhuǎn)诊的救助对象，执(zhí)行户籍地所在统(tǒng)筹地区(qū)救助标准。

　　八、强化组织保障

　　（十六）加强组织领导。强化政府主导、部门协(xié)同、社会参与的重特大疾病保障工作机制。要落实主体责任，细化政策措施，强化监(jiān)督检查，确保政策落地、待遇落实、群众得实惠。要结(jié)合落实医(yī)疗保障待遇清单制度，制定出臺细化措施，切实规(guī)范医(yī)疗救助保障范围，坚持基本保障标准，确保制度可持续(xù)发(fā)展。加强政策宣传解读，及时回应社会关切，营造良好舆论氛围。

　　（十七）加强部门协(xié)同。建立健全部门协(xié)同机制，加强医(yī)疗保障、社会救助、医(yī)疗卫(wèi)生制度政策及经(jīng)办服务统(tǒng)筹协(xié)调(diào)。

　　医(yī)疗保障部门负责统(tǒng)筹推进医(yī)疗保险、医(yī)疗救助制度改革和管理工作，落实好医(yī)疗保障政策。民政部门负责做好特困人员、最低生活保障对象、困境儿童、享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工、低保边缘家庭成员认定工作，会同医(yī)疗保障等相关部门做好支出型困难家庭及具有本地户籍的临时救助对象中的大重病患者认定和信息共享，支持慈善救助发(fā)展。财政部门要按规(guī)定做好资金支持。卫(wèi)生健康部门负责强化对医(yī)疗机构(gòu)的行业(yè)管理，规(guī)范诊疗路径，促进分级诊疗，督促医(yī)疗机构(gòu)完善“一站式”即时结(jié)算和落实救助对象住院先诊疗后付费政策，提高医(yī)疗服务质(zhì)量和落实好减免优(yōu)惠，配合做好支出型困难家庭及具有本地户籍的临时救助对象中的大重病患者认定工作，配合做好救助对象在县域内(nèi)定点医(yī)疗机构(gòu)住院个人自付费用控制在政策范围内(nèi)住院总费用10％以内(nèi)。退役军人事务部门负责做好符合条件的享受国家抚恤补助的优(yōu)抚对象（在乡(xiāng)重点优(yōu)抚对象及部分烈士子女）认定工作。市税务部门负责做好基本医(yī)保保费征缴相关工作。市银保监(jiān)部门负责加强对商业(yè)保险机构(gòu)承办大病保险的行业(yè)监(jiān)管，规(guī)范商业(yè)补充医(yī)疗保险发(fā)展。市乡(xiāng)村振兴部门负责做好乡(xiāng)村公益医(yī)疗互助推广工作。市大数(shù)据(jù)管理部门会同市城市运行管理中心做好医(yī)保、民政、总工会、残联(lián)、退役军人事务等部门相关数(shù)据(jù)的匯聚与共享协(xié)调(diào)工作。市总工会负责做好特困职工认定、职工医(yī)疗互助和罹患大病困难职工帮扶。市残联(lián)负责做好“符合条件的重度残疾人”的认定工作。各有关部门要按照职责分工配合做好信息互联(lián)互通和动态(tài)维护工作。其他相关部门配合做好医(yī)疗救助相关工作。

　　（十八）加强基金预算管理。各市（县）区(qū)级人民政府应当建立独立的医(yī)疗救助基金。在确保医(yī)疗救助基金安全运行基础上，统(tǒng)筹协(xié)调(diào)基金预算和政策制定，落实医(yī)疗救助投入保障责任。拓宽筹资渠道，动员社会力量，通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金，统(tǒng)筹医(yī)疗救助资金使用。加强预算执(zhí)行监(jiān)督，全面实施预算绩效管理。促进医(yī)疗救助统(tǒng)筹层次与基本医(yī)保统(tǒng)筹层次相协(xié)调(diào)，提高救助资金使用效率。

　　（十九）加强基层能力建设。加强基层医(yī)疗保障经(jīng)办队伍建设，统(tǒng)筹医(yī)疗保障公共服务需求和服务能力配置，做好相应保障。积极引入社会力量参与经(jīng)办服务，大力推动医(yī)疗救助经(jīng)办服务下沉，重点提升信息化和经(jīng)办服务水平。加强医(yī)疗救助政策和业(yè)务能力培训，努力打造综合素质(zhì)高、工作作风好、业(yè)务能力强的基层经(jīng)办队伍。

　　本实施意见自2023年1月1日起施行。原建档立卡低收入人口医(yī)保帮扶按过渡期有关政策执(zhí)行。此前发(fā)布的有关医(yī)疗救助规(guī)定与本实施意见不一致的，以本实施意见为准。国家、省对重特大疾病医(yī)疗保险和救助制度有新规(guī)定的，从其规(guī)定；具体实施细则由医(yī)疗保障部门会同医(yī)疗救助相关部门另行制定。

　　无锡市人民政府办公室

　　2022年12月26日

　　（此件公开发(fā)布）

责编：司法局